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凌云县玉洪乡上谋村村部建设工程项目“8·25”坍塌事故调查报告

2020-01-22 09:32     来源:凌云县应急管理局
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2019年8月25日15时35分许,凌云县玉洪乡上谋村村部建设工程项目施工现场发生一起舞台飞檐坍塌,造成1名施工人员坠落死亡的事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,县人民政府成立了由县应急管理局、住建局、公安局、总工会、玉洪乡人民政府等有关部门组成的事故调查组,对本次事故进行调查,邀请县纪委驻县公安局纪检组同志监督指导,按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,调查组成员先后多次深入事故现场,通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证,现已基本查清了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2019年8月25日15时35分左右。

(二)事故发生单位:广西拱辰建筑工程有限公司

(三)事故发生地点:广西凌云县玉洪乡上谋村,原玉洪乡上谋村中心小学校园内。

(四)事故类别:坍塌。

(五)伤亡人数:死亡1人。

(六)直接经济损失:36万元。

二、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.证照情况与资质

(1)营业执照:广西拱辰建筑工程有限公司(自然人独资)工商营业执照注册地址:广西凌云县泗城镇前进社区,统一社会信用代码:91450100MA5KFJ1Q7M,法定代表人是田茹诗。

(2)建筑业企业资质证书:广西拱辰建筑工程有限公司(自然人独资)工商营业执照注册地址:广西凌云县泗城镇前进社区,统一社会信用代码:91450100MA5KFJ1Q7M,法定代表人是田茹诗;证书编号:D345041198,有效期:2019年06月05日至2022年3月16日;建筑工程施工总承包叁级,具备玉洪乡上谋村村部建设工程项目承包资质。

2.工程总体概况

(1)工程建设方:凌云县玉洪瑶族乡人民政府(以下简称玉洪乡人民政府)。

(2)工程承包方:广西拱辰建筑工程有限公司。

(3)工程监理情况:玉洪乡人民政府在事故发生前,未与任何建设工程监理单位签订有《建设工程委托监理合同》。

(4)工程项目招投标情况:2019年8月7日,玉洪乡人民政府由广西优信工程建设管理有限公司代理玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目招标,工程项目编号为:BSZC2019-J2-08020-YX,当日,成交单位为广西拱辰建筑工程有限公司。

工程建设规模是:玉洪乡上谋村公共服务中心村部拆除、舞台、围墙、硬化、村部建筑安装、绿化。

竞标范围为:经评审备案的施工图范围内包含的施工内容。

承包方式为:包工包料。

成交金额:人民币捌拾贰万贰仟柒佰肆拾捌元贰角整(¥822748.20元)。

2019年8月9日,玉洪乡人民政府与广西拱辰建筑工程有限公司签订《玉洪乡上谋村村部建设工程项目施工合同书》。

(5)项目施工承包及劳务人员情况:

①广西拱辰建筑工程有限公司承建玉洪乡上谋村村部建设工程项目管理人员的任命情况:桂拱辰建筑发〔2019〕010号任命龙洪江、吴先维两人为承建玉洪乡上谋村村部建设工程现场代表;桂拱辰建筑发〔2019〕013号任命田茂民为质量员、任命杨胜广为安全员。

②曹韩党(死者)农民工,无建筑从业资格证,系吴先维请来修建玉洪乡上谋村村部建设项目工程舞台部分的施工人员。

③从2019年7月25日起开始,施工方负责人吴先维组织施工人员进场施工。2019年8月12日广西拱辰建筑工程有限公司与龙洪江签订《玉洪乡上谋村村部建设工程项目劳务分包协议书》。实际上,该项目工程施工负责人是吴先维,龙洪江只是接受吴先维口头授权签订《玉洪乡上谋村村部建设工程项目劳务分包协议书》的。事故发生在项目工程中的舞台建设部分,工程施工负责人吴先维真正取得工程施工承包权后,经了解得知曹韩党(死者)曾经在几个地方承包修建过舞台这项工程,就请来曹韩党,并私下口头协定以人民币1.8万元的手工费由曹韩党负责修建舞台。曹韩党本人无建筑从业资格证,没有具备工程建筑从业资格。

(6)工程设计与应用情况:按业主要求项目工程建设舞台部分要采用由广西南都建筑设计有限公司提供,项目编号为:NDBS2018-1(41)的设计图要求修建。实际上,曹韩党在修建舞台时并没有按照设计公司提供的设计图修建,而是凭借自己的工作经验,按自行设计的图纸和施工方案施工建设。并且,没有按建筑悬梁构件规定保养期限要求进行保养,提前拆模后马上进入下一个工序施工。

(二)伤亡人员基本情况

死者曹韩党,男,凌云县逻楼镇陇朗村鱼塘屯人,身份证号码:452628xxxxxxxx1815。2019年8月25日下午15时35分,在施工时从高处坠落造成重伤。事故发生后,施工方立即拨打120电话求救,当地的玉洪乡人医院接到求救电话后约在15时50分左右到达事故现场实施紧急抢救,并于下午16时50分及时送到凌云县人民医院进行抢救,但因伤势过重,于同日19:06抢救无效死亡。

三、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过

2019年8月25日,玉洪乡上谋村村部建设项目舞台建设施工人员曹韩党,在高度为5米的钢管手脚架台上进行舞台屏墙飞檐琉璃瓦粘贴作业,施工时未按规定佩戴安全帽和系安全带。下午15时35分许工作正要完成时,舞台屏墙中部前向单面飞檐构件体忽然前向倒塌,飞檐构件体剧烈冲击钢管手脚台架,站在台架上的曹韩党被冲击波推到距离舞台屏墙8.5米舞台前方,坠落在水泥地板上,造成重伤后经抢救无效死亡。

(二)事故救援及善后处理情况

事故发生后,施工方及时拨打120救援电话,拨打110报警,通知伤者家属。当地公安警务人员立即报告玉洪乡人民政府,玉洪乡人民政府迅速启动应急预案,组织相关人员赶到现场处置。约20分钟后120救护车赶到现场,医护人员立即展开伤员救护工作,及时将伤员转送凌云县人民医院抢救治疗。与此同时,玉洪乡人民政府把事故情况向县政府和应急管理等相关部门报告。县人民政府立即组织由玉洪乡人民政府、县应急管理局、总工会、公安局、住建局和司法局组成的临时工作组到凌云县人民医院探望伤员和安抚家属。120救护车于当日16时50分将伤员曹韩党送达县人民医院抢救,但因伤员伤势过重于当日19时零6分抢救无效死亡。在县政府临时工作组的协调下,工程施工方与死者家属于当晚23:10达成了赔偿协议。目前,死者已经安葬,家属情绪稳定,未见事后纠纷发生。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1.在玉洪乡上谋村村部建设项目施工过程中,舞台承包建设者曹韩党未按照原设计图纸施工建设,而是凭借自己不成熟的修建经验,擅自改变原设计方案施工;

2.舞台承包建设者曹韩党在建设过程中,在舞台飞檐悬梁浇灌混凝土成型后第8天,混凝土强度未达设计要求就擅自提前拆模。同时,冒险在舞台飞檐上贴琉璃瓦,增加了飞檐悬梁承重荷量,导致舞台飞檐构件整体坍塌;

3.曹韩党在高台架施工作业时不按规定佩戴安全带和安全帽,致使高处坠落时头部受重伤,抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.玉洪乡人民政府没有按照《中华人民共和国建筑法》第七条、第十五条、第三十条、第三十一条规定,在未取得建筑工程施工许可证、未与承包施工单位、监理单位签订合同之前,就允许施工单位进场施工。导致玉洪乡上谋村村部建筑工程施工质量和安全管理得不到保障。

2.广西拱辰建筑工程有限公司于2019年8月9日正式与玉洪乡人民政府签订《玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目施工合同书》获得工程项目施工权后,在没有监理单位进场监督指导的情况下,擅自脱监施工。

3.广西拱辰建筑工程有限公司任命的玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目现场代表吴先维,把舞台建设部分转包给公司以外没有资质的人员(曹韩党)进行施工,又没有对其进行过安全教育培训和施工安全及风险交底;

4.广西拱辰建筑工程有限公司任命的玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目田茂民为质量管理员、杨胜广为安全管理员实为虚设,并没有对玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目施工的质量和安全进行管理,导致舞台建设中曹韩党擅自改变原正规施工图纸施工而影响工程安全和质量的行为没有及时发现和纠正、导致舞台飞檐悬梁混凝土强度未达要求,保养期只有8天就擅自拆模、在舞台飞檐悬梁混凝土强度较差的情况下进行增重量作业、施工人员高空作业时不佩戴安全防护用品等不安全行为没有发现和及时制止,造成事故发生。

5.广西拱辰建筑工程有限公司没有落实安全生产主体责任存在以包代管现象;广西拱辰建筑工程有限公司在生产经营过程中安全管理机构形同虚设、安全管理混乱,安全隐患排查和治理制度、安全教育培训制度未能得到落实。

(三)事故原因的性质分析

1.玉洪乡人民政府在实施玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目时,在程序上有不合法行为;在管理上对项目没有认真开展安全隐患排查、没有对参与项目工程所有施工人员进行安全风险交底和安全教育培训,存在监督管理不到位的问题,对发生本起事故应负有监督管理责任。

2.广西拱辰建筑工程有限公司作为项目建设的总承包方,把舞台建设项目肢解分包给公司以外没有建筑资质的人员进行施工,且疏于管理,对施工人员擅自改变原设计图纸施工、提前拆模、不戴安全帽施工等多项不安全行为,没有及时发现和制止,项目现场代表安全管理流于形式,没有认真履行安全生产管理职责,开展安全隐患排查和治理工作,落实安全生产主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一十三条、第二十二条、第二十五条、第四十六条规定的违法行为,而这些违法行为是导致事故发生的原因之一。

综合上述事故原因,该事故为一起由于建设单位监督管理不到位,安全生产主体责任落实不到位、项目施工安全管理缺失,违规建筑、违章冒险作业引发的一般生产安全责任事故。广西拱辰建筑工程有限公司是本起生产安全事故的直接责任主体。

五、事故责任认定及事故责任者处理意见

(一)施工人员曹韩党生产安全意识淡薄,擅自改变工程设计图纸施工,对在保养期不足够、混凝土强度较差的舞台飞檐悬梁贴琉璃瓦增重增压的作业风险分析不清,高空作业不按规定佩戴安全防护品,在保养期不足够的建筑构件上增重增压导致舞台飞檐坍塌,是造成事故的直接原因,因此,曹韩党是造成事故的直接责任人,由于已在事故中死亡,不再追究事故责任。

(二)玉洪乡人民政府在实施玉洪瑶族乡上谋村村部建设工程项目时,在程序上有不合法行为、在管理上没有认真开展安全隐患排查、没有对参与项目工程所有施工人员进行安全风险交底和安全教育培训,存在监督管理不到位的问题,建议凌云县人民政府给予通报批评;建议玉洪乡人民政府向县人民政府作出深刻书面检讨。

(三)广西拱辰建筑工程有限公司作为项目施工单位,把建设工程项目肢解分包给公司以外没有建筑资质的人员进行施工。广西拱辰建筑工程有限公司管理人员没有发现并消除施工现场存在的事故隐患,安全管理工作不到位,安全隐患排查制度、安全教育培训制度等安全管理制度没有得到落实。存在项目施工安全管理缺失,违规建筑、违章冒险作业等违法违规行为而引发的生产安全责任事故。广西拱辰建筑工程有限公司违反了《中华人民共和国建筑法》第二十八条的规定《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、二十三条,《中华人民共和国安全生产法》第二十五、三十八、四十六条,因此,广西拱辰建筑工程有限公司对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由县应急管理局对其进行处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)各乡镇、各有建设项目的单位,在项目施工前,要按照法律法规的规定和许可办理程序的要求,做好项目前期工作,对项目工作进行认真布置,组织施工单位、安全监理单位开展项目施工安全风险分析,预先办理手续,签订好合同,明确好建设项目“五方”责任,做好工程安全风险交底,交代好施工安全注意事项,严禁出现 “三违”。提高风险管控能力。

(二)住建部门要加大对各乡镇、各部门建设项目的监管力度,强化各项措施,及时发现和处理各乡镇、各部门建设项目的违法违规行为,确保建设项目能依法实施,做好建筑领域安全生产源头治理工作,杜绝建筑领域生产安全事故发生。

(三)各建设项目的管理单位要加强高风险建设项目施工安全管理,在项目施工前制定安全管理方案,开展风险评估。在工程施工过程中,务必要全面落实安全防范措施,加强工程施工现场的安全管理工作,及时排查和消除安全隐患,提高风险防控能力。

(四)施工单位要加强员工的安全教育培训工作,通过安全行为观察、安全培训等提高安全技能及风险研判能力。在建设施工过程中要认真开展好生产安全隐患排查和治理工作,建立安全生产台账,施工人员选用有相关技能资质的技术人员,要依法购买各项安全保险提高风险防范能力。

(五)项目施工人员要严格执行施工单位安全管理制度和安全操作规程,严禁冒险作业。

(六)各行业主管部门在县人民政府的统一领导下,各负其责,密切协作,形成“横向到边、纵向到底、条块结合、齐抓共管”安全生产监管责任体系,从根本上消除安全监管责任盲区,切实提升政府安全监管工作效能和水平。

(七)各建设项目单位要认真吸取该起事故教训,举一反三,避免同类事故再次发生。

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