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凌云县泗城镇五指山脚油茶加工作坊“12·4”烘烤炉坍塌事故调查报告

2020-02-18 15:08     来源:凌云县应急管理局
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2019年12月4日10时许,凌云县泗城镇五指山脚油茶加工作坊在装御生茶油籽的过程中发生一起烘烤炉坍塌,造成1人死亡、1人受伤的事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,县人民政府成立了由县政府办、应急管理局、司法局、市场监管局、公安局、住建局、人社局、总工会、泗城镇人民政府等有关单位组成的事故调查组,对本次事故进行调查,邀请县纪委监委驻县公安局纪检组同志全程参与监督指导,按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,调查组成员先后多次深入事故现场,通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证,现已基本查清了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2019年12月4日10时许。

(二)事故发生单位:五指山脚茶油加工作坊。

(三)事故发生地点:广西凌云县泗城镇五指山脚(地磅服务部旁)。

(四)事故类别:坍塌。

(五)伤亡人数:死亡1人、受伤1人。

(六)直接经济损失:80万元。

二、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.经营场地情况:该地块是黄创民与泗城镇解放社区三组村民流转得来的,流转面积约2亩,流转资金为壹万伍仟元整(¥15000.00元),流转协议书为耕作地;2009年4月2日黄创民与凌云县公路管理局签订《涉路埋地磅协议书》后,在没有取得用地批文和规划许可的合法手续的情况下,借用《涉路埋地磅协议书》名义于当年私自在该地块搭建3间钢架铁皮棚(2020年1月2日—5日,凌云县金川工程有限公司对该违章建棚进行勘测界定,占地面积约850平方米,地类为灌木林地)进行非法赢利经营,第一间出租给万彩香用于洗车,第二间出租给罗启爱用于油茶加工和八角收购,第三间出租给黄显善用于门业加工。该经营场所属违法使用土地、违规建筑场所。

2.事故责任方:2012年1月1日,罗启爱与黄创民签订场地出租协议书,租用黄创民违规建设的五指山脚地磅旁铁皮棚场地,有效期为2012年12月底至2019年12月底止,进行油茶籽、八角等收购、烘烤、加工活动。截至2019年12月4日止,该加工作坊从未办理过任何营业执照。期间于2018年11月罗启爱与罗宗毅(罗启爱之侄子)双方达成口头转让经营协议,由罗宗毅经营加工作坊,罗启爱协助经营管理。但经营收购主要通过罗启爱联系客户,资金收支通过罗启爱账户流转,雇工工资从罗启爱账户提取,由罗宗毅支付。

3.主要经营项目:承接来料加工食用油品,生茶油籽、八角烘烤加工,收购生油茶籽或干油茶籽加工成成品食用茶油、食用油营销等业务。

4.事故设备情况

(1)事故设备的修建时间:2015年8月。

(2)事故设备的设计和构造:事故设备没有相关资质部门设计和建设,由自控式热风发生机和水泥砖砌成的长方形炉池两部分构成。炉池长530cm,宽320cm,高280cm。四面由空心水泥砖简砌墙体构成。整个炉池铁网分为上下两层,底层高40cm,为热气池,上高240cm为载料池,前端炉池墙面中间留有一道90cm宽道门,把墙面一分为二。

(3)事故设备的维护情况:2019年10月经营者罗宗毅发现炉池右侧墙面(详见《凌云县泗城镇五指山脚油茶加工作坊“12·4”烘烤炉坍塌事故现场示意图 》)有裂缝后,只简单对炉池右侧墙面用三根直径6mm的铁线和角钢与后侧墙面作D型加固。而事故起源是炉池前墙左侧墙坍塌所致。

5.务工人员情况:五指山脚油茶加工作坊平时采取固定工和雇请临时工的方式雇工。2019年12月3日罗宗毅打电话给郁树枝(务工人员)负责召集7名帮工来作坊帮忙把生茶油籽装炉,次日上午8:30郁树枝召来了杨唐(死者)、李新传(杨唐之丈夫)、左木林(伤者)、左海燕、杨通谋、付玉梅共7人在作坊从事油茶籽装炉工作(据了解:郁树枝只负责联系务工人员,其与其他6人没有租用及其他利益关系)。

(二)伤亡人员基本情况

1.杨唐,女,凌云县逻楼镇仰村村陇纳屯人,身份证号码:452628197812211820。2019年12月4日上午8时30分到油茶加工作坊务工,10时许,在装炉过程中,被烘烤炉前端左侧墙面坍塌下来的水泥砖砸中头部和下腹部,经120救护车及时送到凌云县人民医院进行抢救,但因伤势过重抢救无效死亡。

2.左木林,女,凌云县泗城镇品村村下陇仓屯24号人,身份证号码:452628198504080325。事故发生当时与杨唐(死者)一起做工,在装生油茶籽上烤炉的过程中,被烘烤炉前端左侧墙面坍塌下来的水泥砖砸中胸部和大腿部。事故发生后,经120救护车及时送到凌云县人民医院进行抢救,因伤势过重于当天转院到右江民族学院附属医院救治,现已出院回家继续疗养。

三、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过。2019年12月4日上午,凌云县泗城镇五指山脚油茶加工作坊罗宗毅雇请李新传、杨唐、左木林、付玉梅、郁树枝、左海艳、杨通谋等7人帮忙装炉。在烤炉即将装满时(注:该烘烤炉预计装载量为10吨),雇工郁树枝、李新传等提醒在场监管的罗启爱:“烤炉已装满,不能再装了”。但罗启爱仍要求把炉前墙边十五、六袋生油茶籽(每袋约100斤)继续装炉烘烤。10时许,在加装十几袋时,由于烘烤炉超负荷装载,导致烘烤炉墙面坍塌,压埋在墙前做工的杨唐、左木林2人,造成杨唐救治无效死亡,左木林受伤。左木林于12月4日下午转院到右江民族医学院附属医院救治。

(二)事故救援情况

事故发生后,现场人员及时拨打120救援电话,拨打110报警。县消防救援大队接警后,立即赶赴现场开展救援,约20分钟后120救护车赶到现场抢救,并及时将伤员转送凌云县人民医院抢救治疗。泗城镇派出所接警后立即出警到现场开展事故调查取证。10时40分许,县应急局接到群众电话报告,立即组织相关部门履行职责,组织执法人员到现场调查取证,及时查封保护现场。

(三)事故善后处置情况

2019年12月4日下午5时至晚上23时许,县人民政府组织县司法局、应急管理局等部门及事故双方在县行政中心三楼第二会议室召开协调会,协商事故赔偿事宜;12月5日早上9时至12月5日晚上10时,县公安局、司法局、应急管理局等部门在泗城镇派出所组织事故双方协商事故赔偿事宜;12月6日早上8时30分至下午16时,县信访局、应急管理局、司法局在县信访局会议组织双方进行赔偿协调;12月6日下午16时至晚上20时,县公安局、司法局、应急管理局在泗城镇派出所组织事故双方进行赔偿协调;12月7日,县应急局、司法局在县应急管理局五楼会议室再次召集业主及死者家属进行调解。死者家属的意见是要求赔偿总额为68万元,第一期赔偿款为40万元,剩余款项可以分批分期支付;业主的意见是赔偿20万元,先支付6万元丧葬费,剩余款项分期支付。因双方在赔偿总额、支付方式等方面存在较大分歧,无法达成共识,死者家属拒绝接受罗宗毅6万元丧葬费,至今死者尸体仍停放在县人民医院太平间。2019年12月8日上午,罗宗毅预支5.5万元给左木林家属,作伤者左木林在右江民族学院附属医院医疗和家属护理费用。事故发生后,罗宗毅已支付死者、伤者的急诊费。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

罗宗毅没有取得任何监管部门经营许可,擅自组织生产经营活动,作为油茶加工作坊经营者,明知烘烤炉墙面有开裂,只用铁丝对烤炉进行简易加固,就盲目加工作业,在多次装载烘烤过程中,未出现任何问题,从而产生思想麻痹、安全意识淡薄。但由于每批次油茶籽干湿度不同,重量存在很大差异,现场指挥者罗启爱因对原料干湿度估计不足,还是按以往的装炉容量进行装载,在雇工提醒烘烤炉不能再装时,仍指挥雇工冒险装炉,从而导致装载油茶籽重量超过承载极限,致使烤炉前端左侧墙面意外坍塌,造成人员伤亡。

(二)间接原因

2009年4月2日,黄创民与凌云公路局签订《涉路埋地磅协议书》后,未取得用地批文和建设规划许可,于当年4月13日违法使用该块土地进行涉路埋地磅建设施工。2009年4月20日,凌云县人民政府针对黄创民的涉路埋地磅建设申请,作出明确答复要求当事人立即停止施工,要求相关部门严格查处违规建设项目。但黄创民仍不履行县政府停止施工意见,仍借用《涉路埋地磅协议书》名义擅自违规搭建约850平方米的钢架铁皮棚,并于2012年1月1日将部分违规建筑出租给未取得任何经营许可的罗启爱进行油茶籽、八角等收购、烘烤、加工活动。黄创民的行为属于非法使用土地、违规建设、非法转包的非法赢利活动。黄创民作为场地使用者,在罗启爱、罗宗毅等非法经营活动中,未履行安全监管责任。

(三)事故性质 

综合上述事故原因,该事故认定为一起由于事故责任人无证非法经营、思想麻痹、安全意识淡薄、违章指挥冒险作业;受雇人员忽视安全防范而引发的非法生产经营意外事故。

五、事故责任者处理建议

(一)罗宗毅在事故发生时为该加工作坊具体经营负责人,法律观念淡薄,没有办理任何经营执照就开展经营活动,安全防范意识不到位,明知烘烤炉存在安全隐患,不及时解除,指挥雇工冒险作业、超负荷装载,导致烤炉墙面坍塌,造成人员伤亡,不履行经营者主体责任,在事故发生后,没有履行责任主动向受害者家属道歉,取得家属谅解,没有主动与受害者家属协商赔偿事宜及处理善后工作,在本次事故中负主要责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条【重大劳动安全事故罪】“安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的.....”规定,罗宗毅已涉嫌重大劳动安全事故罪。根据《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》第三条 “涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件:(三)重大劳动安全事故案件。.....”规定,建议将该事故案件移交公安机关进一步调查处理,依法追究责任。县应急管理局针对该起事故的性质,于2019年12月11日将该起事故案卷移交县公安局泗城镇派出所进行立案侦察。凌云县公安局已于2019年12月17日对事故责任人罗宗毅依法执行刑事拘押。

(二)罗启爱租用违规建筑场所,在未取得经营许可手续,擅自非法建造烘烤炉进行油茶、八角等烘烤、加工,非法转让给无证照的罗宗毅进行非法经营活动,事故发生时不履行监管责任,不听从雇工的劝告,仍然指挥雇工冒险作业、超负荷装载,导致烤炉前端左侧墙面坍塌,造成人员伤亡,在本次事故中负次要责任。

(三)黄创民在未取得用地批文和建设规划许可,擅自违规搭建钢架铁皮棚,该铁皮棚距离乐百二级公路(当时该公路为省道)外缘不足15米,违反《公路安全保护条例》第十一条规定。黄创民非法转包给无证者罗启爱、罗宗毅开展非法经营活动,其行为属非法使用土地、违规建设、非法转包的非法赢利活动。作为场地使用者,在罗启爱、罗宗毅等非法经营活动中,未履行安全监管责任,在本次事故中与罗宗毅承担同等责任。建议交通、自然资源、住建、林业等主管部门依据职责按照有关法律法规依法对黄创民非法行为进行处罚,对该事故发生的非法经营地块及地上违规建筑进行查处和拆除,恢复该地块原样,并将处理结果及时向县人民政府报备。

(四)杨唐、左木林、郁树枝等7人在明知生产过程中存在安全隐患,仍按现场指挥者意志进行作业,自我防范意识不强,安全防范意识淡薄,为了个人利益而忽视安全防范,但在本次事故中不存在过错,不应承担事故责任。

六、事故防范和整改措施

(一)各乡(镇)、各部门和单位要牢固树立安全发展理念,大力弘扬生命至上、安全第一的思想,根据《全县安全生产大排查大整治(集中整治)工作方案》精神,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求,在全县持续开展安全生产大排查大整治专项活动,彻底排查治理各类安全隐患,严厉打击取缔非法违法企业,增强全社会安全意识,进一步提高安全生产保障水平,坚决杜绝重特大事故,有效遏制较大事故,努力减少一般事故,为春节期间和全国“两会”胜利召开营造和谐稳定的社会环境。

(二)各行业主管部门要认真吸取该起事故教训,举一反三,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”原则,各负其责,密切协作,形成“横向到边、纵向到底、条块结合、齐抓共管”安全生产监管责任体系,彻底排查治理各类安全隐患,要严格履行安全监管、风险防控职责,着力消除监管盲区,切实提升政府安全监管工作效能和水平。

(三)自然资源、住建、林业等部门要加大对非法用地、违规建筑场所的排查整治力度,强化各项措施,及时发现和处理各类违法违规行为,杜绝类似事故发生。

(四)市场监督管理部门要对无证生产经营单位(场所),特别是无证照或者证照不全擅自从事生产经营活动的小作坊、小窝点、小坑口进行全面排查整治,加大执法力度,会同相关部门对无证经营单位(场所)进行查处关闭。

(五)各生产经营单位要认真吸取该起事故教训,举一反三,严格履行安全生产主体责任,加强安全教育培训,提高从业人员安全技能水平,要严格执行安全管理制度和安全操作规程,严禁冒险作业,避免同类事故再次发生。

 

                  凌云县泗城镇五指山脚油茶加工作坊

                   “12·4”烘烤炉坍塌事故调查组

                    2020年2月15日

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