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凌云县泗城镇那合村农网改造工程 “12·20”实物打击事故调查报告

2020-05-05 15:00     来源:凌云县应急管理局
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201912201125广西昌明电力工程有限责任公司在凌云县泗城镇那合水源屯实施农网改造工程时,在卸水泥电杆起吊过程中发生一起施工人员被水泥电杆夹击头部,造成1名施工人员死亡的事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,县人民政府成立由县应急管理工信局、公安局、人社局、总工会、泗城镇人民政府等有关部门组成事故调查组对本事故进行调查,邀请县纪委监委驻县公安局纪检组同志监督指导。调查组提出工作方案,分清职责,按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,调查组成员先后多次深入事故现场,通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证,现已查清了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:201912201125(二)事故发生单位:广西昌明电力工程有限责任公司。

(三)事故发生地点:广西凌云县泗城镇那合水源屯地理坐标:东经1063140.92秒,北纬241644.71秒。  

(四)事故类别:实物打击

(五)伤亡人数:死亡1

(六)直接经济损失:168万元。

二、基本情况

(一)事故单位证照与资质及投保情况

事故单位为广西昌明电力工程有限责任公司(自然人或控股其证照与资质及投保等情况如下:

1工商营业执照该公司注册地址:广西南宁市壮锦大道27号盛天领域3号楼2201216217218号,统一社会信用代码:91450100554719922A,法定代表人是全昌庚。

2建筑业企业资质资质证书编号:D345030352,有效期:至20210701日;资质类别及等级:变电工程专业承包叁级、地基与基础工程专业承包叁级及服务,具备凌云电力农网改造项目工程承包资质

3.工程安全保险投保广西昌明电力工程有限责任公司为凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造工程在不同两家保险公司购买了建筑施工人员团体人身意外伤害保险。

(二)工程总体概况

1.工程名称:凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造工程。

2.工程建设方广西电网有限责任公司百色供电局。

3.设计单位:广州四方邦德实业有限公司。

4.监理单位广东律诚工程咨询有限公司。

5.工程施工方:广西昌明电力工程有限责任公司。

6.项目工程主要内容电力扩容、改造中、低压线路。具体施工内容为;施工准备、材料运输、复测分坑、基础开挖、10米、12米水泥电杆组立及墙担安装、台架安装、导线架设等。事故发生在材料运输装卸环节。

7.项目施工承发包情况:广西昌明电力工程有限责任公司以“劳务清包工”的形式,把建设工程施工劳务部分,全包给广西品凡鑫劳务服务有限公司(公司驻凌云代表为雷应松)。广西品凡鑫劳务服务有限公司凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造工程的运输电杆、立杆、放线等施工项目分包谢金维(死者的岳父)。经谢金维介绍,雷应松又以每日2000元的租金租用夏礼刚的吊车(以张次元的名义签订合同);夏礼刚以每月5000元的工资,请来肇事吊车驾驶员张次元帮开吊车和负责运卸和吊立电杆。

8.项目施工劳务人员情况谢金维、夏礼刚、杨秀成等大部分施工人员与广西品凡鑫劳务服务有限公司签订有临时用工协议,并由广西品凡鑫劳务服务有限公司派遣参加凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造工程的施工,但张次元没有与广西品凡鑫劳务服务有限公司或广西昌明电力工程有限公司签有任何合同。

(三)事故设备基本情况

事故设备为一辆中型普通货车(属随车吊类),车牌号码:贵E06369,品牌型号:东风牌EQ5121JSQFI,车辆识别代号:LGHXBCIH4H7001202发动机号:D54C2H00168外廓尺寸:7570×2420×3500mm,强制报废期止:2032531日,检验有效期至20205月,事故车辆的所有人为夏礼刚,事故发生时操作员张次元持有B2D驾驶证,有效期至20261215日。

(四)死者信息

杨秀成,男,乐业县新化镇仁里村九岭屯人,身份证号码:452629199304080954,系凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造项目工程的施工人员,在该事故中死亡。

三.事故发生经过及救援善后处理情况

(一)事故发生经过

20191220谢金维(分包运输电杆、立杆、放线等施工项目)安排杨秀成随同驾驶吊车的张次元进行布杆和协助装卸电杆工作。当日上9时,吊运车辆在那合村部吊装了810米长的水泥电杆,向那合村水源屯方向边行驶边在各点卸电杆,一路已经在各点卸下了5根电杆,到达水源屯工地时,车上还有3根电杆待卸。1125水泥电杆运输装卸人员杨秀成在吊车车厢上完成电杆捆扎固定后,没有按规定及时撤离作业现场到安全区域避险,而是蹲在吊车起吊操作台视线盲区的车厢上休息;吊车驾驶员张次元在没有现场人员指挥、没有封锁作业现场、没有通过喊话沟通方式确定吊车车厢上人员是否已经安全撤离的情况下,就进行起吊电杆的操作。当电杆起吊时杨秀成在内外两侧的两根电杆之间突然站立起来,此时起吊吊车上内侧的一根电杆尾端着地,产生摆动,与外侧另一根电杆形成夹角,杨秀成被两根电杆夹击头部当场死亡。

(二)事故救援善后处理情况

事故发生后,县人民政府立即成立由泗城镇人民政府、县应急管理局、总工会、公安局、工信局和司法局组成的事故处置工作组事故现场开展处置和安抚家属。在县政府工作组的协调下,工程施工方与死者家属于次日凌晨210分,达成了赔偿协议。目前,死者已经安葬,家属情绪稳定,未见事后纠纷发生。

、事故原因及性质

(一)直接原因

1杨秀成安全意识淡薄,在完成10米捆扎后没按规定及时撤离作业现场,而是蹲在吊车车厢上休息,在电杆起吊时又突然站立起来在内外两侧的两根电杆之间,当正在起吊吊车上的内侧一根电杆尾端着地时,产生摆动,与外侧另一根电杆形成夹角,杨秀成被两根电杆夹击头部当场死亡。

2张次元安全意识淡薄,思想麻痹,违章作业,在没有现场人员指挥,没有封锁作业现场,未能确定吊车车厢上人员是否已经安全撤离的情况下,就进行起吊电杆的操作,导致作业人员杨秀成被两根水泥电杆夹击头部死亡。

(二)间接原因

1广西昌明电力工程有限责任公司作为项目建设的总承包方,没有落实安全生产主体责任,安全管理人员的数量与实际工作需要不相匹配,安全管理机构形同虚设、安全生产管理混乱,安全隐患排查和治理制度、安全教育培训制度未能得到落实。对一些施工环节疏于管理,施工现场安全管理流于形式,未对吊车驾驶员张次元和施工人员杨秀成材料运输装卸安全操作规程和安全操作技能培训,未进行风险告知和安全技术交底,致使杨秀成、张次元等部分施工人员未能真正掌握安全操作规程和安全操作技能,对施工现场作业的不安全行为不能及时发现和制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十条、四十规定,是导致事故发生的主要原因。

2广东律诚工程咨询有限公司作为该工程项目的监理单位,没有全面履行《工程监理合同》义务,监理工作流于形式,没有认真履行工程安全监理职责,未派出管理人员到施工现场作电杆装卸安全监管,形成安全管理盲区,致使作业人员张次元和杨秀成在卸电杆时违章操作和冒险作业的不安全行为得不到及时制止,也是导致事故发生的原因之一。

3广西电网有限责任公司百色供电局实施“凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造工程”中,没有对广西昌明电力工程有限责任公司的安全生产管理工作进行有效监督,没能及时纠正广西昌明电力工程有限责任公司实施项目工程过程中出现的安全生产管理人员配置不足、安全生产管理混乱、安全教育培训制度落实等安全生产违法行为,也是导致事故发生的原因。 

(三)事故性质

综合上述事故原因,该事故为一起由于建设单位监督不到位,工程施工监理单位生产安全监督管理不到位工程施工单位肢解分包,以包代管,安全生产主体责任落实不到位项目施工安全管理缺失,安全生产教育培训不扎实,致使施工人员在施工过程有违章操作、冒险作业等不安全行为而起的一起一般生产安全责任事故。广西昌明电力工程有限责任公司是本起生产安全事故的直接责任主体。

、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)广西昌明电力工程有限责任公司作为项目建设的总承包方,没有落实安全生产主体责任,安全管理人员的数量与实际工作需要不相配匹,安全管理机构形同虚设、安全生产管理混乱,安全隐患排查和治理制度、安全教育培训制度未能得到落实。对一些施工环节疏于管理,施工现场安全管理流于形式,未对吊车驾驶员张次元和作业人员杨秀成进行材料运输装卸安全操作规程和安全操作技能培训,未进行风险告知和安全技术交底,致使杨秀成、张次元等部分施工人员未能真正掌握安全操作规程和安全操作技能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十条、四十规定是导致事故发生的主要原因之一。因此,广西昌明电力工程有限责任公司是本起事故的责任主体,应负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由县应急局对其进行处罚

(二)广西电网有限责任公司百色供电局在实施“凌云县泗城供电所那合村泗城敏一台区改造工程”中,没有对广西昌明电力工程有限责任公司的安全生产管理工作进行有效监督,没能及时纠正广西昌明电力工程有限责任公司存在的安全生产管理人员配置不足、安全生产管理混乱、安全教育培训制度未能得到落实等安全生产违法行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。建议由县应急根据违法行为的轻重参照《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定处理。

(三)广东律诚工程咨询有限公司作为该工程项目的监理单位,没有全面履行《工程监理合同》义务,监理工作流于形式,没有认真履行工程安全监理职责,未派出管理人员到施工现场作电杆装卸安全监管,形成安全管理盲区,致使作业人员张次元和杨秀成在卸电杆时违章操作和冒险作业的不安全行为得不到及时制止,导致事故发生。建议广西电网有限责任公司百色供电局依据《中华人民共和国合同法》,促成广东律诚工程咨询有限公司对本起事故造成的损失承担相应的责任。

)施工人员张次元在吊车作业过程中存在对作业环境、机械设备疏于观察,冒险作业、违反操作规程的行为,对事故的造成负有主要责任,建议由司法部门依法追究责任。

(五)施工人员杨秀成安全意识淡薄思想麻痹,在完成电杆的绑扎后,没有及时撤离作业现场,没有告知操作人员自己所在位置,擅自躲藏在操作人员视线盲区,而且在操作人员作起吊电杆时置身于两电杆间的危险区域内,导致被两电杆夹击死亡,在本事故负有直接责任。但因其已经在事故中死亡,不再追究责任。

、事故防范和整改措施

(一)电力部门要加大对建设项目的监管力度,强化各项措施,及时发现和处理建设项目的违法违规行为,确保建设项目能依法实施,做好建筑领域安全生产源头治理工作,杜绝生产安全事故发生。

(二)各有建设项目的单位在项目施工前,要按照法律法规的规定,加强高风险建设项目施工安全管理,做好项目前期工作,在项目施工前制定安全管理方案,开展风险评估。对项目工作进行认真布置,认真审查施工单位安全生产条件,在工程施工过程中,务必要全面落实安全防范措施,加强工程施工现场的安全管理工作,及时排查和消除安全隐患,提高风险防控能力。要认真吸取该起事故教训,举一反三,杜绝同类事故再次发生。

(三)各建设项目的监理单位开展项目施工前,应做好安全风险分析,预先办理手续,签订好合同,明确好建设项目施工人员的安全生产责任,做好工程安全风险交底,交代好施工安全注意事项,定期开展安全生产教育培训,提高风险管控能力。

(四)各建设项目的施工单位加强员工的安全教育培训工作,通过安全行为观察、安全培训等提高安全技能及风险判能力。在建设施工过程中要认真开展好生产安全隐患排查和治理工作,建立安全生产台账施工人员选用有相关技能资质的技术人员,要依法购买各项安全保险提高风险防范能力。

(五)项目施工人员严格执行施工单位安全管理制度和安全操作规程,严禁冒险作业

六)各行业主管部门在县人民政府的统一领导下,各负其责,密切协作,形成横向到边、纵向到底、条块结合、齐抓共管安全生产监管责任体系,从根本上消除安全监管责任盲区,切实提升政府安全监管工作效能和水平。

附件:1凌云县泗城镇那合村农村电网改造工程项目12·20”

实物打击事故调查组成员签名表

2邀请县纪委监委参与泗城镇那合村农村电网改造工

程项目12·20”实物打击事故调查组员签名表


凌云县泗城镇那合农村电网改造工程12·20”实物打击事故调查组

202053

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